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这类假性，医生可要注意了！
撰文丨婷
来源丨医学界消化肝病频道
引言
阑尾炎是常见的急腹症，但你是否想过，看似典型的阑尾炎症状背后，可能隐藏着更复杂的病因？近期，ACG Case Reports Journal刊登了一例罕见病例[1]：一名71岁免疫功能正常的患者，以急性阑尾炎的临床症状入院的表现迷惑了医生，但背后的病因却另有千秋，这一病例为临床医生敲响了警钟。
71岁阿叔高热、腹泻入院，是“急性阑尾炎”
老高（化名）今年71岁了，人生已经过了一大半了，虽然身体既往有一些毛病，但是他也觉得可以了。
但是近期他突然开始发高烧，下腹不太舒服，还因为老是便秘进了医院，这把年纪，老高觉得很痛苦。A医生通过仔细地检查和对老高询问，得到了以下信息：
主诉：持续10天间歇性高热（最高40℃）、4周下腹不适伴便秘。
既往史：71岁男性，长期患有（UC）、2型糖尿病、血脂异常。
用药史：长期口服美沙拉嗪（控制UC）、二甲双胍等，未使用免疫抑制剂或激素。
A医生心中对老高的病情已经有了了解，但还需要精准的检查来验证诊断，于是给老高开了检查单子。
检查与初步诊断：
实验室检查提示：贫血（Hb 125g/L）、C反应蛋白升高（CRP 45mg/L）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）异常（表1）。
腹部CT显示：阑尾增厚、周围脂肪浸润，符合急性阑尾炎表现。
表1 老高实验室检查结果单
检查结果和临床征状都很符合急性阑尾炎，于是A医生给予了初步治疗：广谱抗生素（哌拉西林-他唑巴坦）和补液。
但用药以后老高并没有好转。
诊疗转折：抗生素无效，真相浮出水面
尽管给老高使用了抗生素治疗，但他仍持续发热，并出现腹泻、血便。且CRP进一步升高至65mg/L，于是A医生又给老高进行了感染筛查，但肝炎病毒、EB病毒、HIV等检查结果均为阴性。
这让医生陷入了沉思。但此时结肠镜检查和血清学检测的结果出来了，A医生看到报告单，终于找到了问题所在！
图1 溃疡和发炎的远端结肠
图2 溃疡和发炎的远端结肠
图3 阑尾口伴周围水肿
结肠镜检查：直肠远端8cm严重溃疡（Mayo评分3分），全结肠散在糜烂，阑尾开口周围水肿（图1-3）。
血清学检测：巨细胞病毒（CMV）IgG和IgM阳性，病毒载量高达64,822 copies/ml（正常<20）。
尽管使用抗生素、ALT和CMV IgM和IgG阳性，但老高仍持续发热21天，A医生认为在轻中度UC发作的背景下，疑似CMV结肠炎，于是进行静脉更昔洛韦治疗。
在接受更昔洛韦治疗后48h内，老高发热消退，腹泻改善。
结肠活检检查显示：升结肠、横结肠和降结肠有局灶性活动性结肠炎（CMV特征性“猫头鹰眼”核内包涵体），免疫组化确认CMV感染（图4-6）。
图4 结肠黏膜有显著细胞，显示CMV感染的特征性特征，包括细胞增大、细胞核增大和典型的“猫头鹰眼”核内包涵体（放大200×）
图5 结肠黏膜有显著细胞，显示CMV感染的特征性特征，包括细胞增大、细胞核增大和典型的“猫头鹰眼”核内包涵体（放大200×）
图6 用巨细胞病毒抗体 （200×放大）进行确认免疫组化染色
在接下来的几天里，老高的腹泻和便血症状得到了缓解，随后出院回家，继续口服缬更昔洛韦，并按家中原有方案口服和外用美沙拉嗪。出院后2周随访时，老高没有胃肠道异常症状，CRP和ALT也恢复了正常，定量CMV病毒载量降至26copies/ml。
病例讨论
1
什么是CMV？
巨细胞病毒（CMV）是一种双链DNA病毒，全球血清阳性率为45%-100% [2] 。 大多数感染者表现为终身潜伏，但在免疫功能受损时可能重新激活（如移植受者、免疫抑制治疗患者或HIV/AIDS患者），导致肝炎、结肠炎、肺炎、心肌炎和脑炎等多器官损[3]。尽管CMV感染率高，但免疫功能正常者极少出现有临床意义的CMV疾病。
2
为何免疫正常患者会突发CMV结肠炎？
老高虽然之前免疫功能、免疫系统都正常，就诊前也未暴露于全身性皮质类固醇或免疫调节药物，而CMV在大多数免疫功能正常的宿主中临床上处于休眠状态。但UC患者即使免疫正常，肠道炎症可能破坏局部免疫屏障，诱发CMV再激活[4]。而再激活的患者患病率也超过30%的类固醇难治性患者表现出并发结肠CMV疾病，且糖尿病、慢性肾病等慢性疾病患者也需警惕[5]。
本病例的独特之处在患者的临床症状具有迷惑性——影像学表现为急性阑尾炎，而非典型结肠炎（如广泛腹泻），且在入院后期才出现更典型的腹泻和便血症状，易误诊。所以医生在患者出现抗生素使用无效时，需考虑病毒感染（尤其有IBD病史者），结肠镜活检联合CMV检测是确诊关键。
3
临床启示：如何避免漏诊？
①提高警惕：对UC患者出现腹痛、发热，且抗生素反应不佳时，应将CMV结肠炎纳入鉴别诊断。
②诊断工具：血清CMV IgM/IgG及病毒载量；辅助筛查：结肠镜活检+免疫组化（金标准，可明确组织中的CMV包涵体）。
③治疗原则：及时启用抗病毒药物（如更昔洛韦、缬更昔洛韦）；避免盲目增加免疫抑制剂，以免加重感染。
参考文献：
[1]Pedicelli A, Zoughlami A, Aleynikova O, Greenaway C, Miller C. Cytomegalovirus-Induced Colitis Presenting as Acute Appendicitis in an Immunocompetent Patient With Ulcerative Colitis. ACG Case Rep J. 2025;12(5):e01682. Published 2025 May 2. doi:10.14309/crj.0000000000001682
[2]Yeh PJ, Wu RC, Chen CL, et al. Cytomegalovirus diseases of the gastrointestinal tract in immunocompetent patients: A narrative review. Viruses. 2024;16(3):346.2. Monrad FH et al. J Crohns Colitis. 2020;14(8):1162–71.
[3]Salehi M, Shafiee N, Moradi M. Cytomegalovirus colitis in immunocompetent hosts: A case report and literature review. Clin Case Rep. 2024;12(1):e8435.
[4]Sager K, Alam S, Bond A, Chinnappan L, Probert CS. Review article: Cytomegalovirus and inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(8):725–33.
[5]Singh G, Rentsch C, Beattie W, Christensen B, Macrae F, Segal JP. Long-term follow up of patients treated for inflammatory bowel disease and cytomegalovirus colitis. Diagnostics. 2024;14(18):2030.
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